浙江大病医保年底实现全覆盖 30万大病医疗费起码可报销22万
积极推进城乡居民大病保险制度建设，浙江省在年内实现制度全覆盖。”日前，浙江省正式出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)，成为深入推进大病保险工作的规范性文件。
《通知》仅短短4页，共7条1340字，但是含金量很高。它将促进我省大病保险制度健康可持续发展，真正为5069万参保人员，包括在浙江参保的外来务工者——撑起抵御大病的保护伞。
昨天，省人力社保厅就浙江省大病保险政策进行了新闻发布，逐条解读。
基本内容：大病保险全覆盖
我省从2001年建立职工医保制度以来，经过十多年时间的努力，形成了以职工、城乡居民、新农合等三项制度为主体的基本医疗保险制度体系。到2014年10月底，全省基本医保参保人数5069万人，参保率维持在97%左右，已经迈入全民医保时代。
《通知》将参加城镇职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员，统一纳入大病医疗保险制度范围，而原来大病保险范围仅为城乡居民。这既符合当前浙江建设“全民医保”的实际，也是我省民生领域深化改革的一大亮点。
省人力社保厅副厅长蔡国春解释扩大范围“主要基于三点考虑”：
一是建立统一的大病保险制度有利于消除医保制度碎片化，维护城乡之间、职工和居民之间医疗保障待遇的公平；
二是在前期试点中，湖州、金华率先建立职工和城乡居民统一的大病保险制度，得到了当地群众的拥护，为全省建立统一的大病保险制度奠定了实践基础；
三是将职工纳入大病保险，有利于进一步扩大大病保险参保人群基数，更好发挥保险大数法则作用。
蔡国春说，“目前，我省大病保险已经覆盖2634万人，建立统一的大病保险制度后，预计全省将有5069万名基本医保参保人员纳入大病保险保障范围，受益人群规模将整整翻一番。”
按《通知》规定，大病保险政策中大病概念是按医疗费用界定的。
“这样定义的好处，是不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病，也涵盖了前期各方比较关注的罕见病，将覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，较好维护了大病保险政策公平性。”省人社厅解释。
筹资标准：人均25元
《通知》明确，政府、单位、个人的总筹资标准原则上为人均25元，具体由各设区市人民政府确定。
据统计分析，全省大病保险赔付发生率为千分之二左右，按照收支平衡原则，全省按人均25元的筹资标准筹集大病保险基金，能基本保证全省大病保险制度的正常运行。
但是，由于受经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响，各地大病保险赔付发生率也不尽相同。因此，《通知》只对筹资标准作了原则性规定，具体标准由各设区市结合实际，通过科学测算、统筹考虑，自行确定。
考虑到目前我省城乡居民基本医疗保险筹资大致是按政府和个人7：3比例分担的，因此，《通知》规定大病保险筹资暂按同比例筹集。按目前全省基本医保参保人数5069万人规模测算，人均筹资25元，全省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。
为方便起见，《通知》明确年初一次性从医保基金中整体划拨的筹资方式，避免群众多次缴费。
报销待遇：30万元的大病起码报销22万元
《通知》明确：大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险的起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入水平确定，最高补偿限额按起付标准的10-15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。
以比较典型的年均合规医疗费用30万元的大病患者为例。在实际报销时，实行分段式报销。第一段：基本医疗保险报销段，按照目前我省基本医疗保险政策，大致实际报销60%左右医疗费用，也就是18万元；第二段：起付标准以下自付段，按浙江省2013年城乡居民人均收入水平29975元计，约需个人承担3万元左右；第三段：大病保险报销段，扣除基本医保报销和起付标准后，进入大病保险报销段的合规医疗费用为9万元，按不低于50%报销比例，至少可以报销4.5万元。
这样算下来，对于30万元费用大病患者而言，自己负担大约7.5万元左右。
如果该患者符合民政部门医疗救助门槛，那么，还有第四段的医疗救助段：还按医疗救助政策，至少再报销3.8万元。
经过以上四段报销，最终该患者承担医疗费用3—4万元。
如果再加上社会慈善、商业保险等保障手段，应该说，这样的医疗保障水平，基本能够帮助广大群众有效抵御大病风险。此外，医疗费用越高，支付比例也越高，这有利于向巨额医疗费用的大病患者倾斜。
起付标准：参照上一年度城乡居民人均收入
《通知》规定：起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入标准设定，2013年浙江省城乡居民人均收入为29975元。
这样规定，主要是参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于该家庭扣除基本生活费(食品支出)后剩余收入40%的被称之为灾难性医疗支出。
省人保厅解释，“我们认为当城乡居民医疗费用负担达到当地城乡居民年人均收入时，应视为灾难性医疗支出，将会导致因病致贫、因病返贫情况发生，需要得到二次补助。”
最高限额：约30万至45万元
《通知》规定：大病保险最高限额为起付标准的10-15倍，约30-45万元左右。
根据大病保险报销政策，如果大病保险段报销40万元，该患者的全年医疗总费用需要达到100万元以上(按照卫生经济学研究，全年医疗费用在100万元以上的疾病，发生概率、生存几率以及治理价值已很小)。
后续推进：高值药品将逐步纳入支付范围
《通知》明确：大病保险统一执行浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录。对部分大病治疗必需、且疗效明确的高值药品，通过谈判逐步纳入大病保险支付范围。
按照国家相关规定，我省基本医疗保险执行的是基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施三个目录。
近二十年来，医疗、医药科学迅速发展，借助已经成熟的新技术，许多大病的治疗水平得到了显著提高。但是，目前大病治疗往往涉及高值药品，而很多高值药品和治疗手段并没有纳入现有基本医疗保险目录。
“由于医保基金资源供给的有限性，在起步之初，不可能将所有高值药品同时纳入大病保险支付范围。”省人社厅说，“下一步，将按照公开、公平、公正的原则，通过谈判，将大病治疗必需、群众呼声强烈、疗效明确的高值药品逐步纳入我省大病保险支付范围。”
时间节点：确保年底前实现全覆盖
“目前，全省部分市县尚未出台大病保险政策。”省人社厅表示，“下一步，我厅将加大督导力度，督促这些市县尽快建立大病保险制度，确保年底前实现全省大病保险制度全覆盖。”
同时，根据目前我省基金承受能力，“我们初步考虑，今年先谈判纳入15种左右大病保险亟需药品。下一步，我厅将会同有关部门制定出台具体实施方案，组织推进各项谈判工作，进一步减轻群众大病用药的经济负担。”
来源：浙江日报
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