保险消费者： 维权途径有多条 合理利用是关键

薏苡

　　保护消费者合法权益，是保险市场健康发展的基础。

　　２０１２年，是宁波保险业的诚信建设年，全行业以治理车险理赔难和寿险销售误导顽疾为重点，全面推进行业诚信建设。宁波保监局出台了１３个方面５２项措施，着力提升车险理赔服务水平。一年来，我市车险历史未决赔案减少９万多件，下降８０％以上。在综合治理寿险销售误导方面，宁波保监局出台了１０个方面４３项配套措施，有效降低销售误导发生概率。２０１２年，宁波保监局和保险服务总站收到反映涉嫌寿险销售误导的投诉共５３件，比上年同期下降１０．２％。

　　去年，我市保险监管部门还指导行业开设了宁波保险业服务监督网络系统，通过向投保长期寿险和家庭自用车车险或办理理赔的消费者发送手机短信，并与保险服务监督卡配套使用，请消费者对保险服务进行全过程监督，以此构建保险服务的“天天３·１５”平台，这在我国保险行业中属创新之举。

　　对于保险消费者来说，维权途径有多条，但合理利用才是关键。本期帮办“互助”版面，将帮助保险消费者找到一条透明通畅的维权渠道。并告诉保险消费者，在遇到合同纠纷时，怎样的解决途径才算方便快捷、省时省力。



　　可运用服务监督网络解决问题

　　２０１２年３月１日，宁波保险业服务监督网络系统正式上线。从此，消费者多了一个方便快捷的保险维权和监督渠道。

　　系统运行一年来，已向消费者发送服务监督短信１１０．１９万条；收到消费者回复的咨询、投诉和意见建议等短信９．５万条，问题处理率达到１００％。

　　办理承保或理赔 莫忘索要监督卡

　　保险公司与消费者沟通不充分，消费者反映诉求时渠道不顺畅，后续处理反馈慢，是造成双方矛盾纠纷的重要原因。为此，宁波保监局指导行业成立了宁波市保护保险消费者权益服务总站，并统一印制了保险承保和理赔两种服务监督卡，通过保险机构的一线服务人员向每一位办理承保或理赔的消费者发放，请消费者对保险服务进行全程监督。消费者在接受保险服务中遇到问题，可以直接向保险服务总站反映，由服务总站跟踪落实。

　　承保服务监督卡主要防范“销售误导”，其中，寿险承保服务监督卡内容包括“保险销售人员是否履行如实告知义务并说明保险条款等内容、是否要求在投保单等重要单证上亲笔签名、是否告知分红、万能或投资连结保险等新型寿险的红利分配、结算利率或投资账户单位价值是不确定的”等６项。产险承保服务监督卡内容包括“保险销售人员是否说明了保险责任、责任免除、赔偿方式及比例等合同主要内容、是否介绍了主险、附加险等情况、是否要求在投保单等重要单证上亲笔签名、是否严格履行服务标准和公开承诺”等６项。

　　理赔服务监督卡主要防范“理赔难”，内容包括“保险公司是否根据合同约定履行赔偿义务、理赔服务是否快捷简便、服务态度是否良好、是否严格履行各项服务标准及公开承诺、理赔服务人员是否存在吃拿卡要”等５项。

　　收到服务监督短信　请您及时回复

　　为配套服务监督卡的推行，方便消费者更加及时地向保险服务总站反馈意见建议，去年３月，宁波保险业服务监督网络系统正式上线，在承保、出险报案和理赔三个环节相应发送三条短信。

　　一是承保服务评价短信，请消费者对保险服务进行评价，并提示消费者关注服务监督卡内容。二是理赔报案短信，请消费者对理赔服务进行全程监督，如遇到问题，可回复短信向服务总站反映。三是理赔结案短信，请消费者对保险理赔服务进行评价。

　　保险消费者可以通过“数字序号＋字母选项”的方式回复短信，对理赔服务监督卡中载明的５项内容进行“满意”、“一般”和“不满意”的评价。同时，还可以将自己的意见建议编辑成短信，通过１０６５７３０７４２６４（中国移动）或１０６５５０５７７２０（中国联通）或１０６５９０５７１８０３０１（中国电信）发到服务监督网络系统。

　　消费者不满意件　看系统如何处理

　　为确保服务监督网络系统的稳定运行，宁波保监局制定了《宁波保险业服务监督网络系统管理暂行办法》，并建立了轮值工作机制，该局处级以上干部每月安排一天在服务总站轮值，督促保险机构及时妥善处理。

　　接到转办的消费者不满意件后，保险机构服务分站须在１小时内将不满意件转入处理流程，并在１０天内处理完毕。对于消费者反映的问题，经核查属实的，不仅要改进服务措施，还要进行人员责任追究。

　　系统上线运行一年来，服务总站和各保险机构服务分站已对消费者反映的６９４３个问题进行了处置，其中涉及服务快捷简便的占３３％，涉及服务态度的占２７％，涉及保险履约情况的占２８％，其他事项的占１２％。３２６０条不满意意见全部得到妥善处理，平均办结周期小于７天。

　　一年来，保险消费者通过宁波保险业服务监督网络系统反馈的对保险机构理赔环节的不满意率仅为１．２％，承保环节的不满意率仅为０．６％。保险监管部门接收的宁波地区保险信访投诉连续２年呈下降趋势，信访案件数量从２０１０年的６７件减少到２０１２年的３４件，同比减少４９．２５％。



　　遇到保险合同纠纷有四种调解办法

　　近年来，宁波保险业把保护保险消费者利益作为保险合同纠纷调处的出发点和落脚点，本着“能调则调、调解优先”的理念，构建多层次的保险合同纠纷调解体系，为保险消费者搭建起便捷、公正、低成本的纠纷解决平台，有效化解了大量保险矛盾纠纷。

　　解法一：保险公司一线调解

　　各保险机构发挥专业特长，提前介入人伤案件，了解伤者伤情及伤残等级，主动告知保险合同约定，邀请事故双方到保险机构进行三方协商，变纠纷事后化解为事前引导；对于容易产生纠纷的理赔案件，主动联系保险消费者沟通协商理赔事宜，变消费者事后被动接受为主动受邀商议；通过宁波市保险服务监督网络系统收到保险消费者的评价或意见后，主动了解消费者在投保或理赔过程中遇到的困难和问题，及时安排专人协调处理，变消费者事后投诉为保险机构事先解决。

　　据统计，每年我市各保险机构一线化解的保险纠纷数量，超过纠纷总量的９０％。

　　解法二：交通事故现场调解

　　近年来，我市道路交通事故高发，理赔纠纷较多。为此，宁波保险业与交警部门联合印发了《宁波市财产保险机构配合交通事故人民调解工作实施办法（试行）》，建立起交通事故调解保险联络员制度。在涉及保险理赔的交通事故人民调解过程中，涉案保险机构联络员主动参与，现场出具保险理赔意见，配合交警部门开展调解，为事故双方协商解决赔偿问题提供基础。部分保险机构改进理赔服务流程，对涉及保险理赔的交通事故，约请当事人双方到交警部门进行现场调处，简化事故处理和理赔程序，减少理赔纠纷和当事人的来回奔波。

　　截至２０１２年底，宁波保险业共参与交通事故案件现场调解１．８万件，调解成功１．４万件，成功率近８０％，涉及调解金额５．２９亿元。

　　解法三：保险行业人民调解

　　２００８年１０月，宁波保监局指导行业成立了人民调解委员会，制定《宁波市保险行业协会人民调解委员会调处办法》，选派业内资深从业人员担任人民调解员，并聘请司法、卫生、消保委等单位的专家作为调解顾问，全面启动保险合同纠纷人民调解机制。对保险消费者提出的有关保险合同纠纷案件，及时引导消费者向行业人民调解委员会提出调解申请。对于重大疑难案件，人民调解委员会邀请监管部门、地方政府部门、消保委及律师、行风监督员、记者等联合参与调解，提高调解的公信力和成功率。

　　行业人民调解委员会成立以来，共调处保险合同纠纷案件７９０起，调解成功７６６起，成功率达９７％，无一起案件当事人在调解成功后反悔。

　　解法四：保险案件诉调对接

　　为有效减少保险诉讼案件，避免案件判决造成的保险消费者与保险机构的对立情绪和由此产生的社会不良影响，去年，宁波保监局主动与市中级人民法院会商，研究建立保险合同纠纷诉调对接机制，并于去年８月在江东区人民法院开展试点。至去年年底，共有１９４件涉保道路交通事故案件移交行业进行诉前调解，涉案金额１６３５．２万元。成功调解１３３件，调解未成功转法院立案２１件，调解成功率达８６．３６％，其余案件仍在调解中。

　　诉调对接在江东区人民法院试点以来，该法院涉保道路交通事故案件的审理期限从原来的３５天缩短到８．５天，调解成功的案件赔偿款均全部按期履行，没有一起案件进入强制程序，极大地减轻了基层法院的办案压力和保险消费者的讼累。下一步，保险合同纠纷诉调对接机制将在我市各基层法院推广。



　　新险种撑起社会和谐“保护伞”

　　医疗责任险、环境污染责任险、安全生产责任险、食品安全责任险、城乡小额贷款保证保险、社区公众责任险、农村住房保险……这些都是近几年出现在我们身边的保险新品种，它们在发展城乡生活生产、构建社会和谐方面发挥着特殊的作用。

　　公立医院实现医责险全覆盖

　　我市公立医疗机构实施医疗责任保险始于２００８年。在全市公立医疗机构实施医疗责任保险，是全国首个医疗纠纷调处办法———《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》的两大创新之一。到去年年底，全市共有２１５家医疗机构投保医疗责任险，包括５家大型民营医疗机构和１家部队医院。至此，医疗责任险已在全市公立医疗机构实现全覆盖。截至２０１２年底，医疗责任保险理赔中心累计受理医疗纠纷３８９８起，其中由医疗责任险理赔中心和调解委员会协商调处的案例成功率达９５．６２％。

　　过去一年，宁波保险业积极参与医疗保障体系建设。新农合附加意外伤害保险稳步推进，试点范围扩展到慈溪、余姚等地。宁波市学生平安险去年完成了调整优化，与居民医保政策实现了无缝对接，对原先未纳入宁波市居民医保体系的学生儿童，新增疾病身故与疾病全残的保障责任，意外伤害保险金额从每人２万元提高到每人５万元。

　　环污险试点范围扩展至全市

　　作为全国首批环境污染责任保险试点城市，宁波市自２０１０年２月开展环境污染责任险试点。镇海区１０家生产使用危险化学品、危险废物处置单位是首批试点参保单位。两年来，参保的企业不断增加，试点范围也突破镇海区扩展至全市。２０１２年，全年共有６０家企业投保，风险保障额度达１．３５亿元。

　　环境污染责任保险，也称“绿色保险”，是以企业发生污染事故对第三者造成的损害依法应承担的赔偿责任为标的的保险，保障范围还包括企业为污染事故发生后支出的合理的、必要的清污费用。

　　安责险为高危行业提供事前预防

　　２０１０年５月，市安全生产监督管理局与宁波保监局联合出台了《宁波市企业安全生产责任保险暂行办法》，在非煤矿山企业、烟花爆竹生产或批发企业、民用爆破器材生产经营企业及危险化学品生产、经营、储存企业这四大高危行业开展安全生产责任保险试点。相关企业投保安责险后，可免缴安全生产风险抵押金。

　　事前预防机制是安全生产责任险保险机制的重要内容。承保机构除了做好常规的承保和理赔服务外，每年还配合有关部门开展安全生产培训、咨询和宣传工作，并组织专家定期对参保企业开展安全生产评估、安全隐患排查等专业服务，为企业提供风险建议书，对事故隐患点及时告知，预防重特大事故发生。截至２０１２年底首轮两年试点结束，全市安责险累计为６６１家次企业提供了７．５亿元风险保障。



　　老年客户风险测评：保护特殊人群权益

　　现实生活中，很多人特别是一些老年人不了解保险，片面追求收益率，忽视保险的保障作用；部分销售人员也迎合老年人的这种需求，向老年人推销与其保障需求或经济承受能力不相匹配的保险产品，引发了销售误导投诉和退保纠纷，损害了保险消费者的合法权益。

　　有鉴于此，宁波保监局专门下发《关于加强客户风险测评防范销售误导风险的通知》，要求各公司明确相关产品的目标客户，坚持产品风险程度与客户风险承受能力相匹配的原则，不得向客户推销与其保障需求或经济承受能力不相匹配的保险产品。

　　按照规定，销售人员在销售人身保险新型产品时，须与客户共同完成对客户财务状况（包括持续缴费能力）、保障需求、投保目的以及相关风险认知和承受能力（包括本金损失风险承受能力）等方面的分析，评估客户是否适合购买所推荐的人身保险新型产品，并将测评意见告知客户，双方签字确认。其中测评结果为“风险承受能力低”的客户，不能购买投资连结保险和万能保险。

　　老年人（指投保时年龄为６０周岁以上的投保人）和“风险承受能力低”的客户购买人身保险新型产品时，销售人员应当指导其亲笔完整填写《人身保险新型产品投保风险特别提示》。

　　对于老年人和“风险承受能力低”的客户，应特别提示未到期退保可能产生的损失，并分条明确告知其犹豫期权利、分红或投资收益具有不确定性、费用扣除等情况。对购买期交产品的客户，须向其明确告知缴费年限和满期年限。

　　各公司需在犹豫期内对投保人进行１００％客户回访，如电话回访不成功，应进行上门回访。回访人员还应充分考虑客户的反应速度、辨识能力，用适当的语速进行提问，应在客户明确表示理解清楚后，方可进入下一个回访话题。

　　对于投诉人为老年人及“风险承受能力低”的客户，信访投诉处理时限不得超过５个工作日；对其他投诉件，处理时限不得超过１０个工作日。



　　宁波市车险服务承诺

　　为保护保险消费者的合法权益，提升财产保险机构服务水平，宁波市各财产保险机构郑重作出如下承诺：

　　一、电话服务。设立并向社会公示固定、统一的服务电话号码，提供２４小时×３６５天全年无间断的报案和咨询服务。报案电话畅通，电话接通１５秒内人工接听。

　　二、销售服务。销售服务人员热心帮助指导客户办理投保业务，耐心解释保险产品，明确说明免责条款，做好投保提示，指导客户签章。销售服务人员在提供销售服务时不误导欺骗客户，不做不实宣传或不实承诺，不代客户签名，不强行推销。

　　三、电销服务。严格管理电话呼出业务，尊重消费者一般生活习惯，严格管理呼出时间和服务方式。

　　四、查勘定损服务。对符合自行协商条件的案件，在老三区、鄞州、镇海、北仑设立服务中心的区域为客户提供事故定责、车辆定损、保险理赔的“一站式”服务。

　　对于不符合自行协商条件的案件，提供２４小时×３６５天全天候查勘服务。

　　（一）理赔服务人员于接报案后５分钟内联系客户，约定到达现场时间。

　　（二）车辆出险地点在老三区（江东区、江北区、海曙区）范围内，３０分钟内到达现场查勘定损。

　　（三）车辆出险地点在市六区（不含郊区及农村），或在各县（市）中心城镇且与保险公司营业地点在同一城镇内，４０分钟内到达现场查勘定损。

　　（四）车辆出险地点与保险公司营业地点超出上述区域，但在宁波市行政区域内，１小时内到达现场查勘定损。

　　（五）车辆出险地点超出宁波行政区域，但在浙江省内，５小时内到达现场查勘定损或在１小时内办妥异地委托查勘手续。

　　（六）如遇到交通阻塞、上下班高峰、意外事故、其他客观因素等导致无法及时到达事故现场，应事先与客户充分沟通，取得客户的谅解，并约定具体到达时间或应急处理办法。

　　五、不强制指定车辆维修单位。在客户无法选择车辆维修单位时理赔人员可以主动推荐修理质量和声誉较好的维修单位。

　　六、接收客户提交的索赔材料时认真审核。对索赔单证不齐全的案件，在收到索赔申请之日起１日内（重大疑难案件不超过３日）向客户出具《补充材料通知书》，将所缺资料名称或内容一次性书面告知客户。

　　七、快速理赔服务。对索赔资料齐全、事故责任和保险责任明确无异议的案件，及时完成理算工作。特别是不涉及人员伤亡的案件，达成赔偿协议后提供快速理赔服务：

　　（一）１万元以内的赔案，１个工作日内结案。

　　（二）１—５万元的赔案，５个工作日内结案。

　　（三）５—１０万元的赔案，７个工作日内结案。

　　（四）１０万元（含）以上的赔案，１０个工作日内结案。

　　八、预付赔款服务。对重大的或社会影响较大的案件，符合保险法有关规定的，保险机构应当自收到被保险人的书面索赔申请和有关证明及资料之日起６０日内，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。

　　九、严格按照《保险法》及相关法律法规和保险合同的约定，及时核定事故是否属于保险责任。情形复杂的，应在３０日内作出核定，但合同另有约定的除外。

　　十、根据机动车辆损失险代位求偿相关法律法规及行业相关要求，积极处理客户代位求偿请求，有效落实车损险代位求偿机制。



　　宁波市寿险服务承诺

　　为保护保险消费者的合法权益，提升寿险机构的服务意识和服务水平，宁波市各寿险机构郑重作出如下承诺：

　　一、服务态度 树立“以人为本、客户至上、诚实信用”的服务宗旨，努力为客户提供主动、及时、便捷、可靠的保险服务。

　　二、销售服务 销售人员在客户投保时向客户明示保险条款，如实介绍保险产品，不误导客户，帮助客户正确了解产品特点、保险责任、责任免除、犹豫期、退保等内容。

　　三、承保服务 对于不需要体检、调查并同意承保的客户，自收到完整、准确的投保资料之日起１５个工作日内完成合同制作并送达投保人。需要进行体检、生存调查等程序的，应当自收到符合要求的投保资料之日起５个工作日内通知投保人。

　　四、回访服务 建立回访制度，指定专人负责回访工作。在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访，并及时记录回访情况。

　　五、赔付服务 在接到客户赔偿或者给付保险金的请求后，５个工作日内作出核定；情形复杂的，在３０日内作出核定，合同另有约定的除外。与客户达成赔偿或者给付保险金协议后１０日内履行赔偿或者给付保险金义务；对拒付案件，自作出核定之日起３个工作日内向客户发出拒付通知书，并说明理由。

　　六、保全服务 自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起２个工作日内完成受理。保全不涉及保险费缴纳的，应自同意保全之日起５个工作日内处理完毕；涉及保险费缴纳的，应自投保人缴纳足额保险费之日起５个工作日内处理完毕。因特殊情况无法在规定期限内完成的，及时向保全申请人说明原因并告知处理进度。

　　七、电话服务 设立并公布客户服务专线电话，提供２４小时电话服务，工作日的人工接听服务不少于８小时，客户通过服务热线可以获得保险咨询、保单信息查询、投诉受理、理赔报案、保单挂失等服务。

　　八、投诉服务 设置专人受理客户投诉，自受理之日起１０个工作日内向投诉人作出明确答复。由于特殊原因无法按时答复的，应当及时向投诉人反馈进展情况。

　　九、保密服务 建立保护投保人、被保险人和受益人的个人隐私和商业秘密保密制度，未经其本人同意，不得泄露其个人隐私和商业秘密。

　　投诉热线：０５７４－２７９９５０００ 监制单位：宁波市保险行业协会

　　记者 王 芳 易 鹤 通讯员 管益君